Toutes les idées reçues sur la complémentaire santé

Mutuelle et complémentaire santé obligatoire: c'est la même chose ?

Faux

Une mutuelle est un organisme assureur.

Une complémentaire santé obligatoire est une couverture collective qui prend en charge les frais de santé occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, en complément des remboursements de l’Assurance maladie obligatoire. Cette couverture peut être assurée et gérée par une mutuelle, une institution de prévoyance ou une assurance privée (société anonyme).

Pour le ministère de l’Éducation nationale, c’est le groupement : MGEN (mutuelle)-CNP assurance (SA) qui a été retenu.

n°1 : « La complémentaire santé obligatoire supprime ma liberté de choix. »

 Vrai et Faux 

La couverture étant obligatoire pour le panier de soins interministériel (socle de garanties commun à tous les ministères), l’affiliation de chaque agent est obligatoire, sauf s’il est éligible à l'un des cas de dispenses prévus par l’accord. Ce caractère obligatoire permet de mieux mutualiser les risques, comme le fait l’Assurance maladie (qui repose sur un principe d’universalité), et donc de réduire le coût de la couverture.

Néanmoins, des niveaux de couverture supérieurs ont été négociés dans chaque ministère, ce qui permet d’adapter les garanties aux besoins spécifiques des agents du ministère. L’affiliation à une option est facultative (et fait l’objet d’une participation financière de l’État, d’un montant de 5€ maximum).

n°2 : « Elle ne tient pas compte des situations particulières (handicap, ALD). »

Faux

A compter du 1er décembre 2025, les fauteuils roulants sont pris en charge intégralement par l’Assurance maladie. Les garanties du régime doivent évoluer pour prendre en compte les nouvelles obligations du contrat responsable qui impose dans certains cas, une prise en charge complémentaire pour l’acquisition de fauteuils roulants.

Certaines affections longue durée (ALD) ouvrent droit à une prise en charge à 100% par l’Assurance maladie. Pour les autres ALD, les soins bénéficient d’une prise en charge complémentaire au titre des garanties du régime. Pour les malentendants, en plus de la prise en charge à 100% des équipements du « 100% santé », le régime prévoit des garanties améliorées pour les audioprothèses du panier libre (dès le socle, et avec une couverture renforcée dans les options).

Par ailleurs, l’accord ministériel prévoit qu’une attention particulière soit portée aux personnes en situation de handicap ou de dépendance, dans le cadre des mesures de solidarité qui doivent se mettre en œuvre dans le dispositif d’accompagnement social.

n°3 : « Elle coûte plus chère que ma mutuelle actuelle. »

Vrai et Faux

Le contrat a un socle de garanties (couverture obligatoire) qui est commun à tous les ministères avec une participation employeur à 50% et des niveaux de couvertures supérieurs optionnels. Ces options sont négociées ministère par ministère, ce qui permet de s’adapter aux besoins spécifiques des agents du ministère. À garanties égales, une couverture obligatoire est moins coûteuse qu’une couverture facultative et un contrat collectif est généralement moins coûteux qu’un contrat individuel, qui induit plus de frais de gestion pour l’assureur. Cela étant, d’autres facteurs entrent en ligne de compte comme l’âge moyen des assurés, sachant que plus la population est vieille, plus les frais de santé sont importants et la couverture onéreuse. Il est donc très difficile de comparer les garanties d’un contrat à l’autre, les garanties n’étant pas exprimées de la même manière. Il est alors important d’objectiver et de se faire aider par un spécialiste pour tenter d’y voir clair. 

Nous recommandons aux collègues qui se posent des questions de se rendre à une agence de la MGEN afin d’être aidés à comparer les garanties avec celles de leur contrat actuel et d’évaluer le niveau de couverture le plus adapté à leurs besoins de santé (sachant qu’on a tendance à se « sur-assurer »). Selon votre situation familiale et vos besoins, le coût de la couverture peut être supérieur ou inférieur à votre couverture actuelle, mais le niveau des garanties n’est pas non plus équivalent.

n°4 : « Elle favorise les seniors et pénalise les jeunes. »

Vrai et Faux 

Les cotisations des régimes ministériels sont forfaitaires et n’évoluent pas en fonction de l’âge. En cela, cela pénalise en partie les jeunes qui ont moins de besoins de santé mais c’est un mécanisme de solidarité intergénérationnelle. N’oublions pas que les jeunes d’aujourd’hui sont les seniors de demain, la jeunesse n’étant pas éternelle. Cela dit, une partie de la part salariée de la cotisation est proportionnelle au salaire. Ce mécanisme (« part solidaire » qui représente 30% de la cotisation d’équilibre, en moyenne) permet de réduire la cotisation des entrants dans le métier, et donc des plus jeunes.

n°5 : " C’est une mesure imposée sans transparence. »

Faux

La complémentaire santé obligatoire a été généralisée dans le secteur privé en 2016 (suite à l’accord national interprofessionnel du 11 mars 2013, signé par la CFDT, qui a été transposé dans la loi de Sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013). Depuis, chaque employeur a l’obligation de prendre en charge au moins 50% de la cotisation de la couverture obligatoire. Dans la fonction publique d’État, la réforme résulte de négociations interministérielles et ministérielles et les accords conclus ont été publiés.

Chaque ministère a lancé une procédure d’appel d’offre public pour retenir un assureur ou un groupement d’assureurs afin d’assurer et gérer le régime du ministère, procédure qui répond à des règles de publication et de transparence pour garantir l’équité de traitement des candidats. Les organisations syndicales n’ont pas été parties prenantes de cette mise en concurrence. Elles n’ont émis qu’un avis (consultatif) sur les critères de sélection des candidats et le rapport de présentation des candidatures. À l’Éducation nationale, c’est le groupement MGEN et CNP Assurances qui a été retenu. 

Un comité de suivi est mis en place au niveau interministériel et dans chaque ministère. Y siègent les organisations syndicales signataires et les représentants de l’administration pour discuter des évolutions de l’accord. La CFDT demande l’ouverture de négociations pour réviser les garanties optionnelles qui ne répondent pas totalement à nos demandes et aux besoins des agents et des retraités.

n°6 : "La participation de l’État sera de 15 € par mois à partir de mai 2026."

Faux

Jusqu’en avril 2026, l’État verse une indemnité forfaitaire de 15 € brut/mois. À partir du 1er mai 2026, l’État prendra en charge, pour chaque agent affilié au régime du ministère, 50 % de la cotisation d’équilibre correspondant au socle obligatoire du contrat collectif. La réforme impose l’adhésion obligatoire au contrat collectif PSC pour tous les agents actifs, sauf pour les agents éligibles à un cas de dispense qui souhaitent être dispensés d’adhérer. Les agents qui feront valoir une dispense ne bénéficieront pas dela  participation financière de l’État (le dispositif des 15€ prendra fin au 1er mai 2026).

n°7 : « Les enseignants du privé sous contrat ne sont pas concernés par la PSC obligatoire. »

Faux 

Les maîtres contractuels et les maîtres délégués des établissements sous contrat d’association sont concernés par la couverture obligatoire qui se met en place à l’Éducation nationale. Il existe des dispenses possibles notamment pour les maîtres délégués en CDD. Mais les agents qui seront dispensés ne bénéficieront pas de la portabilité des droits qui permet, après rupture de leur contrat de travail, de continuer à bénéficier de la couverture (sans contrepartie de cotisation) jusqu’à 12 mois maxi pour une durée égale au, ou aux derniers contrats de travail. Il convient de réfléchir avant de demander une dispense, notamment pour les maîtres délégués qui ont une durée de CDD assez longue. Les agents qui demandent une dispense ne bénéficieront pas non plus des mesures de solidarité prévues dans le cadre du fond d’accompagnement social, qui devrait viser en particulier les précaires et les plus bas revenus.

 n°8 : « La prévoyance est incluse dans le contrat PSC santé obligatoire. »

Faux 

La prévoyance est une couverture complémentaire qui garantit un complément de revenu en cas d’arrêt de travail prolongé, du fait d’une maladie ou d’un accident, d’une invalidé ou d’un décès. Il s’agit d’une couverture distincte de la complémentaire santé. La prévoyance complémentaire qui se met en place dans les ministères sont des contrats facultatifs. Les enseignants sous contrat avec l’État bénéficient déjà (et depuis des années) d’une prévoyance complémentaire et obligatoire. Nous n’avons donc pas, pour l’instant, intérêt à adhérer aux contrats facultatifs proposés par le ministère. Mais les accords paritaires instituant notre prévoyance obligatoire ayant été dénoncés par les organisations patronales de l’Enseignement catholique représentant le Collège des établissements financeurs, nous pourrions être amenés à nous intéresser (avant fin 2026) aux contrats proposés par le ministère si un accord de substitution n’était pas conclu.

n°9 : « La complémentaire santé est le pré-carré de la CFDT. »

Faux

La CFDT revendique depuis 2004 une complémentaire santé obligatoire dans la fonction publique avec une participation financière de l’employeur de 50% minimum, ce qui permet plus d’équité et permet aussi d’organiser davantage de mesures de solidarité. Toutefois, l’accord interministériel de la fonction publique d’État du 26 janvier 2022 a été signé unanimement par l’ensemble des organisations syndicales représentatives. Et l’accord interministériel négocié pour le Men, le ministère de l’Enseignement supérieur et de la Recherche et le ministère des Sports, des Jeux Olympiques et Paralympiques a été signé par une large majorité d’organisations syndicales dont la CFDT, mais aussi la FSU, l’Unsa et la CGT.

n°10 : « La PSC est plus avantageuse dans d’autres ministères de la fonction publique d’État. »

Vrai et Faux

L’accord interministériel a fixé un socle de garanties minimum valable pour tous les ministères. Et chaque employeur public de l’État doit financer 50% de cette couverture obligatoire. Cela instaure une équité de traitement. Mais le montant des cotisations de cette couverture obligatoire peut varier d’un ministère à l’autre en fonction de la démographie de chaque ministère, d’une population d’agents plus ou moins exposés à des risques professionnels et de santé, et du résultat de l’appel d’offre public mené par chaque administration.

La couverture obligatoire n’est pas entrée en vigueur à la même date dans chaque ministère. Ainsi les agents et enseignants de l’Agriculture (Masa) sont couverts depuis le 1er janvier 2025 alors qu’au Men, le régime n’entrera en vigueur qu’au 1er mai 2026. C’est une forme d’iniquité étant donné que cela prive les agents du Men de la participation financière de la cotisation de 50%. D’autant plus que la couverture aurait dû être instaurée au Men au 1er janvier 2025, mais que pour des raisons opérationnelles et aussi financières (la revendication de la CFDT de porter l’indemnité de 15€ à 30€ à partir de janvier 2025 nous ayant été refusée), elle a été reculée à trois reprises.

Le coût de la couverture évoluera dans chaque ministère en fonction de la consommation médicale effective au sein de chaque ministère et du taux de mutualisation (tant sur le socle que sur les options).

Les niveaux de couverture optionnels ne sont pas identiques d’un ministère à l’autre puisque cela dépend de ce qui a été négocié dans chaque ministère. La CFDT est satisfaite des options négociées au Masa (3 niveaux de couvertures qui répondent à l’ensemble des besoins des agents), mais demande à réviser au plus vite les options négociées au Men (qui ne répondent que très partiellement aux revendications que nous portons).

Sigles :

PSC : Protection sociale complémentaire (Complémentaire santé obligatoire)

Masa : ministère de l'Agriculture et de la souveraineté alimentaire

Men : ministère de l'Éducation nationale